■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제2호의8서식]
당뇨병 관리기기 처방전(인슐린자동주입기)
※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여를 받거나 국외 체류기간 중 구입한 경우 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다.
※ 건강보험 당뇨병환자 등록 여부를 확인하시기 바라며, 최초 발행시 당뇨병환자 등록 신청서와 동시에 발행할 수 있습니다.
※ 그 밖의 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하여 주시기 바랍니다.	(앞 쪽)
① [ ] 재발급
② 수진자	건강보험증번호	주민(외국인)등록번호
성명	전화번호	(자택)
	(휴대전화)
진료과목		상병명		상병코드
처방전 확인사항
당뇨병 구분	[ ] 제1형 당뇨병
제1형 당뇨병 * (1)(2) 동시 만족	(1)	다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] c-peptide 0.6ng/ml 이하 [ ] 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하 [ ] 24시간 소변 시펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만 [ ] 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력 [ ] 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우
(2)	[ ] 인슐린 투여
처방 및 지시사항
③ 처방품목	[ ]기본형 [ ]센서연동형 [ ]복합폐쇄회로형
④ 총 처방기간	60 개월	⑤ 처방개수	1 개
⑥ 다음 처방일
처방전 사용기간	30일	※ 사용기간 내에 구입ㆍ 제출하여야 합니다.
년 월 일
요양기관명(기호) :	( )	(요양기관 직인)
담당의사 성명(면허번호) :	(제 호)
전문과목(전문의 자격번호) :	(제 호)	(서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

유의사항

1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.

3. 처방전은 반드시 내과ㆍ소아청소년과ㆍ가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다.

4. 처방전 발행의사는 환자의 효과적인 당뇨 자가관리를 위해 혈당검사 기록 등 환자의 상태를 확인하여 당뇨병 관리기기를 처방할 수 있습니다.

5. 당뇨병 관리기기(인슐린자동주입기)의 기준금액은 아래와 같습니다.

지원대상자		급여대상품목 구분	기준금액
제1형 당뇨병환자	만19세 미만	기본형	1,700,000원/개
		센서연동형	2,500,000원/개
		복합폐쇄회로형	4,500,000원/개
	만19세 이상	전체	1,700,000원/개
※ 비고: (기본형) 인슐린 주입만 가능한 기기, (센서연동형) 저혈당 예측 시 인슐린 주입 중단 및 주입 재개 가능한 기기, (복합폐쇄회로형) 혈당측정값에 따라 주입하는 인슐린 용량 자동조절 가능한 기기

6. 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다.

7.「국민건강보험법」 제54조에 따라 국외 체류기간 중에 구입한 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다.

8.  처방전을 발행한 의사가 제7조의2에 따른 정보통신망을 통해 처방전을 제출하는 경우, 자동으로 처방전등록번호가 부여되며, 요양기관 직인 및 담당의사 서명을 생략할 수 있습니다.

작성방법

① 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우“재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다.

② 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

③ 처방품목 중 해당되는 항목에 [✔] 표시합니다.

④ 인슐린자동주입기의 총 처방기간은 60개월 입니다.

⑤ 처방기간동안 처방할 수 있는 인슐린자동주입기는 1개입니다.

⑥ 날짜는 CCYYMMDD의 형식으로 표기하십시오. (예시) 20200101